학생건강검사서식 신청서(2026)

FAX : 02-586-8586, 전화 : 02-582-2215

검진기관명		부서장		핸드폰
주 소		담 당		핸드폰
		부서명		전 화
				FAX
학생검진 시작일	2026년 월 일 (문진표 배송시 참고)

서 식 명	교육과정	단 위	규 격	단 가	수 량
검진기록지 [앞면] 문 진 표 [뒷면]	초등학생용	1 Box (1,000명)	A4	37,000원		Box
	중·고등학생용	1 Box (1,000명)	A4	37,000원		Box
구강 문진표 /기록지	초·중·고 공통	1 Box (1,000명)	A4	37,000원		Box
		1 Box (1,000명)	NCR 2P (즉시교부용 서식)	72,000원		Box
1)건강검사 결과통보서 (칼라폼지)	초·중·고 공통	1 Box (1,000명)	A4	46,000원		Box
1)구강검진 결과통보서 (칼라폼지)	초·중·고 공통	1 Box (1,000명)	A4	46,000원		Box

주1) 결과통보서는 전산프로그램에서 A4백지로 기본 출력되므로 결과통보서용 칼라폼지는 필요에 따라 신청하시기 바랍니다.

위와 같이 신청합니다.

신청일 : 2026년    월    일

대표자 :                 (인)

한국건강검진기관협의회장 귀하

• 비용 관련 증빙은 협의회 회비 납부 영수증으로 갈음하여 보내드립니다.(부가세 포함, 세금계산서가 아닌 협의회 회비 영수증 발행)

• 1박스 이하 서식을 신청하실 경우 택배비는 착불로 보내드리오니 양해하여 주시기 바랍니다.

• 입금 확인 후 보내드립니다. (검진기관명으로 입금)

• 입금계좌 : 하나은행, 계좌번호 : 754-810002-12705, 예금주 : 한국건강검진기관협의회

• 한국건강검진기관협의회 회원기관 한정 지원합니다.